Skip to content
Menu

Verwijsformulier

Doorverwijzing van angstige volwassenen is niet meer mogelijk.
U kunt deze patiënten aanmelden bij CBT’s, die de specialisatie angstbegeleiding wel aanbieden.

Vul alle velden in dit verwijsformulier volledig in. 
Wij hebben de gegevens nodig om een inschatting te maken van de centrumindicatie en de categorie van de patiënt.

Geef een duidelijke beschrijving van:

  • De concrete vraagstelling
  • De relevante historie van de patiënt op medisch, psychisch en tandheelkundig vlak
  • Eigen bevindingen
  • Eigen inspanningen inz. het geconstateerde probleem
  • Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling

 Indien de verwijzing onvolledig is, nemen wij deze niet in behandeling.

STAP 1 *

Gegevens patiënt

STAP 2

Gegevens verwijzer

AFRONDEN

reCAPTCHA is required.